Contoh Surat Pernyataan Menyerahkan anak

SURAT PERNYATAAN

            Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama                          : SUPRIH

Umur                           : 25 Tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan

Alamat                         : Ds. Sambilan, Kec. Patikanrejo, Kab. Tulungagung

            Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

Bahwa saya menyerahkan anak kandung saya yang bernama PANGERAN BANGSA Tempat tanggal lahir, Tulungaung, 12 Februari 2012 jenis kelamin Laki – laki, kepada Saudara :

Nama                          : LASMINI

Umur                           : 31 Tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan

Alamat                         : Dsn. Wonten , Desa Maju, Kec. Sekaranom, Kab. Tulungagung

            Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari saya PIHAK PERTAMA mengingkari isi pernyataan ini, maka saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara ini.

                                                                                                Dono, 14 Februari 2014

    Yang menerima anak                                                                 Yang Menyatakan,

 

         SUPRIH                                                                                 LASMINI

Saksi – saksi :

1.                                                                              :  ______________________

2.                                                                              :  ______________________

Mengetahui,

Kepala Desa MAJU

KADES LUAR BIASA, S.Sos, MM

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share

Sign up here with your email